Erro humano em medicina

No Abcesso Hepático Piogénico, devido a destruição tecidual causada pelas bactérias, forma-se uma coleção de pus no fígado. A infecção provoca dor abdominal, febre, náuseas ou vómitos e pode finalizar numa disseminação séptica por toda a cavidade abdominal. O tratamento passa por evacuar o pus mediante sonda guiada por imagem fluoroscópica, além do tratamento com antibióticos. O procedimento chama-se drenagem percutânea.

No meu amigo, a quem vou chamar de “R&B”, alguém fez o tal procedimento. O abcesso foi drenado totalmente e a seguir, R&B, foi internado na enfermaria para completar o tratamento. Tudo parecia correr bem até ao quinto dia, em que deveria ter alta. Nesse dia enquanto fazia a higiene matinal no quarto de banho, caiu no chão quase sem conhecimento e com a tensão arterial baixíssima.

Recentemente foi muito comentado o caso de uma criança que recebeu, ao que tudo parece, sangue contaminada com HIV, num hospital público. O caso ganhou espaço nos meios de comunicação. Todos pediam a responsabilização e a penalização de quem cometeu o erro. Nas redes sociais foi pior, com múltiplas acusações e testemunhos de erros médicos frequentes. Todos os comentaristas tinham uma história com algum erro médico que contar.

Ninguém deveria receber sangue com HIV e muito menos uma criança. Mas este caso não é inédito, nem mesmo fora do país. Nos anos 70 houve uma contaminação massiva de doentes na Inglaterra. Indivíduos com Hemofilia foram infectados, com um derivado de sangue contaminado, importado dos Estados Unidos. A Hemofilia é uma doença que provoca hemorragias frequentes pela falta de um dos elementos da coagulação sanguínea. Mesmo pequenas feridas podem sangrar sem parar. Em qualquer desses episódios hemorrágicos o paciente pode morrer por anemia aguda.

São casos em que ocorreu um “evento com resultados adversos”, talvez um bypass na nomenclatura para não utilizar “erro médico”, termo subjetivamente condenatório. Seja como for, o facto é que houve falhas nos procedimentos médicos planejados. Os resultados não foram os esperados nem pelo médico, nem pelos pacientes.

Ao R&B ninguém perguntou, antes de fazer o procedimento, se tomava algum anticoagulante. Devido a um outro distúrbio, o meu amigo tomava Warfarina, um medicamento que serve para diminuir a formação do coágulo. Mas a coagulação do sangue é necessária para estancar o sangramento.

A passagem da sonda pelo fígado provocou um traumatismo nos tecidos, que embora mínimo, foi suficiente para iniciar uma hemorragia. Tal como se de um hemofílico se tratasse. O sangue foi-se acumulando na cavidade abdominal, lenta e continuamente. No dia da alta assim que se levantou, pela primeira vez após a cirurgia, teve queda abrupta da tensão arterial.

Os laboratórios do Sistema Nacional de Saúde da Inglaterra não foram cuidadosos na certificação do sangue importado. Isso provocou que o médico, inconscientemente, contaminasse os seus pacientes. O sangue provinha de indivíduos com a saúde eventualmente comprometida. Entre os doadores americanos havia condenados em prisões no Arkansas, também consumidores de drogas. Provavelmente muitos com HIV ou Hepatite C, tinham dado o sangue em troca de dinheiro. Dos 4689 pacientes infectados, 2883 já faleceram e muitos outros continuam enfermos sem uma solução a vista.

Além dos exames de laboratório habituais para qualquer procedimento cirúrgico, o paciente que vai ser submetido a uma drenagem percutânea de Abcesso Hepático devia preencher um formulário. Nele deve esclarecer se fez ou faz tratamento com anticoagulantes, se tem algum transtorno de coagulação. Mesmo antes de realizar o procedimento deveria ser feito um controlo final do tempo de coagulação e do tempo de hemorragia. Depois durante o internamento deviam fazer-se exames de hemoglobina, o descenso da mesma significaria que alguma coisa esta a sangrar. Dias antes da alta, devia-se por o paciente a caminhar, para certificar que tudo esta ok. Provavelmente estas directrizes iriam a diminuir e muito, este tipo de eventos.

Felizmente R&B não morreu. Foi operado de urgência com diagnóstico de hemorragia interna. Acumulou quase 2 lt de sangue na cavidade abdominal. No local onde se realizou o procedimento, até agora não foi implementada qualquer medida efectiva que impeça a repetição de erros como esse. Pelo menos publicamente ninguém fez uma análise científica, objectiva, dos acontecimentos. O erro médico ainda está latente.

Aceitar, prevenir e contornar

Erro médico é o mau resultado ou resultado adverso decorrente da ação ou da omissão de um profissional da saúde. Só pode ser resultado da imperícia, da imprudência ou da negligência. Imperícia é quando o profissional faz mal o que deveria saber fazer bem, a imperícia está intimamente ligada ao treino, ao conhecimento teórico-prático dos procedimentos.

A imprudência é quando se faz o que não deveria ser feito, por exemplo não se deve fazer a drenagem de um abcesso hepático num paciente que está a tomar anticoagulantes. Muitos médicos chegam a ser imprudentes por excesso de confiança. Os protocolos e directrizes em relação com as condutas terapêuticas travam (ou pelo menos tentam) este tipo de iniciativas.

A negligência consiste em não fazer o que deveria ser feito. Esta última é a mais socialmente reprovada. Utilizar subprodutos do sangue humano, sem antes conferir a sua procedência, é uma conduta negligente. Todavia a sua interpretação é mais complexa do que aparenta ser. Por exemplo, não transfundir a uma criança, porque o sangue não foi autorizado pelos parentes testemunhas de Jeová. Se a criança morre, é negligência de quem?

O enquadramento legal do erro médico nem sempre é fácil. Conheço o caso de uma paciente de 79 anos que teve uma queda e fracturou o terço distal do fémur. Foi ao bloco operatório para reduzir e fixar os fragmentos ósseos com uma placa metálica e vários parafusos. Quase no final do procedimento, num dos extremos do osso, a pinça colocada para segurar a placa provocou uma nova fractura.

Acontece que em pacientes idosos, o osso está frágil por causa da osteoporose e não é raro que ceda com a pressão das pinças. Neste caso simplesmente devia-se trocar essa placa por uma mais cumprida. Assim a nova fractura ficaria também fixada e estável.

Mas no bloco operatório não existiam placas mais cumpridas. O ortopedista teve que tratar a nova fractura colocando uma ortose externa, isto é um aparelho para imobilizar o membro inferior e evitar o deslocamento dos fragmentos da nova fractura. Imobilizar os idosos é complicado e neste caso não foi diferente. A senhora abandonou a ortose porque não se adaptou bem a ela, consequentemente deslocaram-se os fragmentos da fractura e teve que ser novamente operada. Desta vez numa outra instituição que tinha o necessário.

O ortopedista talvez foi imprudente em deixar uma placa de tamanho insuficiente, mas pior do que isso é a negligência, de quem deveria alocar os recursos necessários para resolver eventos deste tipo. Aos familiares do paciente só transcendeu o erro do cirurgião. Nada aconteceu com a outra parte responsável também pelo erro e continua o perigo latente. Tarde ou cedo alguém vai cometer o mesmo tipo de erro.

Soube há bem pouco tempo, do caso de uma criança que teve o seu braço amputado. Uma enfermeira esqueceu a borracha que tinha colocada, em forma de garrote, para abordar a veia da menina. Não é a primeira vez que isso acontece, provavelmente é o primeiro caso com um final tão dramático.

Erros como esse verificam-se com mais frequência do que seria esperado, felizmente sem chegar a tal extremo. Certamente que só uma sequência de eventos, alguns quase incompreensíveis, podem levar a um resultado tão escandaloso. Sem menosprezar a responsabilidade individual do técnico, o contexto em que o erro decorreu, tem tanta importância como o episódio em si.

Quantas crianças tinha a enfermeira sob os seus cuidados? Por vezes tem duas ou até três na mesma cama. Não é atípico ter pouca iluminação, ter várias mães a reclamarem a sua atenção. E se tem que dispensar atenção em assuntos não directamente relacionados com a sua actividade profissional? Por que utilizar um garrote de borracha quando já existem aparelhos com mecanismos que impossibilitam a lesão vascular irreversível?

O erro médico é inseparável do exercício da medicina. Especialistas acreditam em cerca de 200.000 mortes anuais, por erros médicos evitáveis, nos Estados Unidos. Todos os médicos, inclusive os mais brilhantes, têm uma lista de erros no seu currículo. Alguns são mais graves que outros, mas todos têm. Tendo em conta o número de tarefas que um médico realiza diariamente, a complexidade das mesmas e o ambiente em que trabalha, não surpreende que cometa algum tipo de erro. Reconhecer a omnipresença do erro médico é imprescindível na luta para diminuir a sua incidência.

Utilizando a linguagem dos informáticos, os profissionais podem ser vistos como a interface gráfica entre os serviços de saúde e o paciente. Gestores, directores, fornecedores, legisladores, etc, são o sistema operativo desse serviço. Médicos, enfermeiras, técnicos são a interface gráfica dele com os pacientes. São o elemento visível de um sistema, do qual fazem parte, mas que não controlam. São os que dão a cara ao paciente e suportam a sua frustração. Quando ocorre algum erro, a tendência é corrigir a interface. Mas é impossível o aparelho funcionar bem, com tantos “bugs” no sistema operativo.

Só punir e reprimir quem erra não chega. Enquanto o paradigma de trabalho não mudar, os erros médicos serão recorrentes e ainda mais frequentes. Os gestores podem ficar satisfeitos com responsabilizar e punir os culpados. Mas certamente isso não traz mais segurança aos pacientes. Tal como diz uma das leis de Murphy, “qualquer coisa que possa correr mal, correrá mal e no pior momento possível”. Tem sido assim até agora.

O sistema tem que ser capaz de identificar o eventual erro médico antes que ele ocorra. Corrigir fluxos que possam derivar em eventos com resultados adversos. Criar todas as condições para que ele não aconteça e se acontecer, ter um plano B redundante para não lesar o paciente. Aceitar, prevenir e contornar mais do que punir, ostracizar ou rejeitar. Não é possível ficar livres de erros médicos, mas tudo deve ser feito para o conseguir. É obrigação lutar por esse impossível.

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