Situação e problemas actuais e desafios futurosNum conjunto de 16 “slides” com o titulo “SNS: Situação e problemas actuais e desafios futuros – 40 anos após a criação” analiso alguns dos problemas mais graves que enfrenta o SNS e os seus profissionais, mostrando que as propostas de nova Lei de Bases da Saúde que estão em debate na Assembleia da Republica (do governo e dos diversos partidos políticos) não resolvem os dois problemas mais graves que o SNS enfrenta actualmente e que estão a destruí-lo (subfinanciamento crónico e promiscuidade publico-privado nomeadamente dos profissionais de saúde que trabalham simultaneamente em hospitais públicos e hospitais privados).
E isto devido às baixas remunerações que auferem no SNS e à ausência de uma carreira digna. Esta é uma forma como o SNS está a financiar também a explosão do negócio privado da saúde em Portugal através do fornecimento de profissionais altamente qualificados, muito mal pagos no sector publico, que depois são obrigados a trabalhar no sector privado a preço de saldo (à percentagem ou a ato), sujeitando a maioria deles a serem explorados e libertando os grandes grupos privados de saúde de ter de suportar os custos com um corpo clínico próprio. O subfinanciamento crónico e irresponsável do SNS associado a esta promiscuidade público-privado, que tem sido continuamente ignorada e subestimada. está a destruir/corroer por dentro do SNS, cujas dificuldades crescentes em fornecer serviços de saúde de qualidade é sentido já por toda a população. É preciso ter a coragem de denunciar toda esta situação e de a enfrentar com medidas concretas e não apenas com grandes e bonitas declarações de defesa do SNS que os portugueses já estão cansados de ouvir.
Espero que este estudo contribua para tornar mais claras as causas das graves dificuldades actuais que enfrenta o SNS no fornecimento de serviços de saúde de qualidade à população, da degradação real do SNS, e da necessidade de serem tomadas medidas concretas urgentes. E isso só acontecerá quando os portugueses se empenharem mais activamente na defesa do SNS, pois mesmo para este governo Costa/Centeno continua a ser mais importante financiar, com dinheiro de impostos, o Novo Banco do que o SNS.
Estudo
No ano em que se comemoram 40 anos do SNS, uma das mais importantes conquistas de Abril que urge defender pois, pois para além de tudo que é possível dizer, é importante afirmar que o SNS é um instrumento fundamental no combate às desigualdades no país (é importante não esquecer que se não existisse o SNS a maioria dos portugueses não teriam acesso a cuidados de saúde, nomeadamente a actos como as cirurgias e os tratamentos oncológicos cujos custos são de muitas dezenas de milhares de euros; e isto por não terem dinheiro para as pagar. É útil recordar o que acontece nos Estados dos Unidos onde milhões de americanos ou não têm aceso acesso à saúde ou ficam endividados por muitos anos por terem pagar despesas de saúde). Para comemorar mais uma aniversário da criação do SNS, a “PLATAFORMA DE LISBOA EM DEFESA DO SNS”, organizou um debate sobre o “SNS: Situação e Problemas actuais e desafios futuros” e convidou-me, o que agradeço, para fazer uma intervenção nesse debate.
São os “slides” utilizados nessa intervenção, que completei com outros que achei necessários para tornar mais clara a intervenção que fiz, que agora publicamos. E isto porque penso que poderão ser úteis a todos aqueles que estão empenhados em defender o SNS assim como aqueles que o utilizam. Desta forma ficarão, penso eu, mais claras não só as dificuldades que enfrenta actualmente o SNS mas também as causas dessas dificuldades para que assim o possam defender. É evidente que na minha intervenção, e também nestes slides”, só abordo alguns dos problemas que enfrenta o SNS, (dois que considero extremamente graves), e que estão a destruí-lo e que nenhuma das propostas de nova lei de bases da saúde actualmente em debate na Assembleia da República dá uma resposta clara com medidas concretas. Nestas áreas só contêm bonitas declarações que vão deixar a situação na mesma. Um estudo meu mais desenvolvido consta de um livro a ser lançado na Feira do Livro em Lisboa em 16.6.2019 com o titulo “ História do SNS em Portugal”
Principais problemas que estão a destruir o SNS
Os dois principais problemas que estão a destruir o SNS – subfinanciamento crónico e promiscuidade público-privado – em nenhuma das propostas de nova Lei de Bases da Saúde que estão em debate na Assembleia da República constam medidas concretas.
Subfinanciamento crónico
1 – O primeiro problema grave que enfrenta actualmente o SNS, e que está a destruí-lo, é o subfinanciamento crónico, que se tem verificado com todos os governos, incluindo o actual do PS/Costa (há sempre dinheiro para financiar o Novo Banco mas não existe para financiar o SNS). A prova disso são as dificuldades crescentes dos portugueses em aceder aos cuidados de saúde do SNS, o que determina que os Hospitais públicos para poderem funcionar mesmo com grandes dificuldades e deficiências têm-se de endividar enormemente. E nenhum dos projectos apresentados pelos diferentes partidos inclui medidas concretas para resolver este grave problema. Deixam tudo na mesma.
Promiscuidade público-privado
2 – O segundo grande problema que está a destruir e a corroer por dentro o SNS é a promiscuidade público-privado. E contrariamente aquilo que se afirma ela não se limita à existência de Hospitais PPP (Parcerias, Público Privadas). Esta é a forma de promiscuidade mais visível e fácil de combater, mas há outra que considero não menos grave e que é aquela que resulta de profissionais de saúde trabalharem simultaneamente em Hospitais públicos e Hospitais Privados com lógicas de funcionamento diferentes (nos hospitais públicos o objectivo são ganhos de saúde para a população e o combate às desigualdades – todos têm direito a cuidados de saúde – ; nos hospitais privados o objectivo é o lucro e só tem direito à saúde quem tem dinheiro para pagar). Esta é uma forma de apoio ao sector privado de saúde (profissionais de qualidade formados e pagos pelo SNS a quem os privados exploram e pagam à peça) e resulta do facto do SNS (Estado) não oferecer as estes seus profissionais uma carreira e uma remuneração dignas, empurrando-os assim para a sobre-exploração privada para obterem um complemento de remuneração. E depois o Estado/SNS não consegue impor a exclusividade (quem trabalha no público não pode trabalhar no privado, tem liberdade de optar por um ou outro , mas não pode é estar nos dois).
Também em nenhum dos projectos de nova lei de Bases da Saúde este tipo de promiscuidade público-privada é sequer abordado e enfrentado com clareza, assim como a necessidade de dar aos profissionais de saúde carreiras e remunerações dignas em troca da exclusividade o que determinaria que no SNS a produtividade aumentasse bastante para benefício dos portugueses e, geraria poupanças para o SNS e melhores cuidados de saúde para os portugueses. Mas é uma questão “tabu” para todos os partidos políticos, todos têm medo de a enfrentar. Assim se vai deixando destruir o SNS e apoiando o negócio privado da saúde em Portugal por falta de coragem política e que depois se queixam com grandes e bonitas declarações sobre a importância do SNS mas sem efeitos práticos.
Despesa com saúde em Portugal
em 2006
Em 2006 a DESPESA com saúde (pública + privada) em Portugal correspondia a 9,9% do PIB, acima da média da U.E. que era de 8,3% do PIB.
em 2017
Mas em 2017 a DESPESA com saúde (pública + privada) em Portugal já correspondia apenas a 9% do PIB (em 2006, era 9,9% do PIB), inferior à média da U.E. que era de 9,6% do PIB (em 2006 era 8,3% do PIB)
Despesa pública
A DESPESA pública com saúde tem crescido muito pouco em Portugal (menos que a inflação, causando o subfinanciamento crónico do SNS) o que tem determinado que a DESPESA privada e das famílias com a saúde tem aumentado muito: Entre 2000 e 2017 a despesa pública com a saúde em Portugal aumentou apenas 49,2% (menos que a inflação), a do sector privado subiu 82,1% e a das famílias cresceu 75,8% segundo o INE
| Anos | Despesa corrente total com saúde em Portugal – Milhões € | Despesa Pública corrente com saúde (sem subsistemas públicos de saúde) – Milhões € | Subsistemas públicos de saúde (inclui ADSE) – Milhões € | Despesa corrente SNS + Serviços Regionais de Saúde dos Açores e Madeira – Milhões € | Despesa corrente com saúde do sector privado (inclui à despesa com saúde das famílias) – Milhões € | Despesa das famílias com saúde – Milhões € |
| 2000 | 10 758,8 | 6 906,7 | 674,8 | 6 307,0 | 3 177,3 | 2 687,8 |
| 2001 | 11 414,9 | 7 262,7 | 820,7 | 6 626,2 | 3 331,6 | 2 791,4 |
| 2002 | 12 206,5 | 7 793,2 | 1 067,2 | 7 104,7 | 3 346,0 | 2 755,1 |
| 2003 | 13 010,3 | 8 235,1 | 1 002,9 | 7 485,8 | 3 772,4 | 3 023,3 |
| 2004 | 14 163,7 | 8 938,1 | 1 121,0 | 8 114,0 | 4 104,6 | 3 262,2 |
| 2005 | 14 966,3 | 9 486,4 | 1 180,1 | 8 609,6 | 4 299,9 | 3 488,6 |
| 2006 | 15 188,8 | 9 410,0 | 1 090,4 | 8 490,6 | 4 688,4 | 3 817,5 |
| 2007 | 15 907,6 | 9 697,8 | 1 232,6 | 8 715,2 | 4 977,2 | 4 083,5 |
| 2008 | 16 729,1 | 10 221,4 | 1 218,7 | 9 162,8 | 5 288,9 | 4 319,3 |
| 2009 | 17 332,4 | 10 812,5 | 1 306,5 | 9 715,2 | 5 213,5 | 4 265,4 |
| 2010 | 17 668,2 | 11 594,9 | 731,9 | 10 507,2 | 5 341,3 | 4 338,5 |
| 2011 | 16 790,7 | 10 689,2 | 677,2 | 9 640,6 | 5 42,3 | 4 415,8 |
| 2012 | 15 742,3 | 9 659,4 | 662,7 | 8 991,9 | 5 410,2 | 4 435,5 |
| 2013 | 15 476,7 | 9 714,8 | 642,6 | 9 070,2 | 5 119,3 | 4 173,4 |
| 2014 | 15 615,8 | 9 732,7 | 586,5 | 9 086,3 | 5 296,5 | 4 325,5 |
| 2015 | 16 132,2 | 10 071,1 | 602,9 | 9 238,3 | 5 458,1 | 4 473,1 |
| 2016 | 16 836,1 | 10 462,3 | 709,1 | 9 599,8 | 5 664,7 | 4 672,3 |
| 2017 | 17 344,8 | 10 863,0 | 696,6 | 9 988,8 | 5 785,1 | 4 724,6 |
| 2000-17 | 61,2% | 49,2% | 3,2% | 58,4% | 82,1% | 75,8% |
Devido ao aumento insuficiente da despesa pública com saúde em Portugal, a despesa suportada pelas famílias com saúde cresceu muito correspondendo já a 28% da despesa total com saúde, muito superior à média da União Europeia (18%).
As transferências do Orçamento do Estado para o SNS têm sido sempre inferiores à despesa do SNS o que tem causado o subfinanciamento crónico e graves dificuldades ao seu funcionamento: em 2019 as transferências previstas do OE são de 9.206 milhões € e as despesas previstas do SNS atingem 10.201 milhões € -Ministério Saúde
Em percentagem do PIB, as transferências para o SNS são cada vez menores (sempre inferiores a 5% do PIB): era necessário fixar um limite mínimo anual de transferência do OE para o SNS – por ex. 5% do PIB – mas nenhum partido teve a coragem de incluir tal limite mínimo na proposta de lei que apresentou na Assembleia da República
| Anos | PIB a preços correntes – Milhões € | Transferências do OE para SNS a preços correntes – Milhões € | % que as transferências do OE para SNS representam em relação ao PIB de cada ano |
| 2008 | 178 873 | 7 900 | 4,4% |
| 2009 | 175 448 | 8 200 | 4,7% |
| 2010 | 179 930 | 8 849 | 4,9% |
| 2011 | 176 167 | 8 254 | 4,7% |
| 2012 | 168 398 | 7 762 | 4,6% |
| 2012 (inclui para pagar dívida acumulada) | 168 398 | 9 262 | 5,5% |
| 2013 | 170 269 | 7 874 | 4,6% |
| 2014 | 173 079 | 7 738 | 4,5% |
| 2015 | 179 809 | 7 878 | 4,4% |
| 2016 | 185 494 | 8 179 | 4,4% |
| 2017 | 193 049 | 8 628 | 4,5% |
| 2018 (P) | 199 222 | 8 594 | 4,3% |
Como consequência do subfinanciamento crónico do SNS, a dívida do SNS aos privados para poder funcionar é enorme: no 3º Trim. 2018 o SNS devia 1950 milhões € aos fornecedores privados cujo pagamento não está incluído nas transferências do OE de 2019 para o SNS
O negócio privado da saúde em Portugal explodiu devido às dificuldades do SNS e ao financiamento público dos privados: em 2019, o SNS vai adquirir principalmente a privados 5.756 milhões € de Fornecimentos e Serviços Externos segundo o Ministério da Saúde
| Despesa Corrente do SNS – Milhões € – Orçamento do SNS | 2018 | 2019 |
| I. Despesas correntes | 9 507 | 10 027 |
| 1. Despesas com pessoal | 3 968 | 4 155 |
| 2. Compras de Inventários (aquisições de bens) | 1 720 | 1 834 |
| 3. Fornecimentos e serviços externos | 3 726 | 3 922 |
| 3.1. Produtos vendidos em farmácias | 1 259 | 1 335 |
| 3.2. Meios complementares de diagnóstico e terapêuticas e outros subcontratos | 1 234 | 1 166 |
| 3.3. Parcerias Público-Privadas (PPP) | 444 | 474 |
| 3.4. Outros subcontratos | 169 | 185 |
| 3.5. Fornecimentos e Serviços | 620 | 762 |
Grupos de Saúde e Facturação no regime convencionado
A existência da ADSE diminui a pressão sobre o SNS (a ADSE é paga pelos trabalhadores da Função Pública com a contribuição de 3,5% sobre salários e pensões que, em 2018, representou um corte de 592 milhões € nos seus rendimentos. Se não existisse a ADSE, 1,2 milhões de portugueses que a utilizam teriam de utilizar o SNS o que agravaria ainda mais as dificuldades do SNS). Mas a ADSE também contribui para o financiamento do sector privado da saúde como provam os 878,8 milhões de € pagos pela ADSE a 5 grandes grupos privados da saúde em 2015/2018
| Grupos de Saúde e Facturação apenas no regime convencionado | 2015 – Milhões € | 2016 – Milhões € | 2017 – Milhões € | 2018 – Milhões € | SOMA – Milhões € |
| Luz | 90,2 | 94,4 | 89,6 | 82,2 | 356,4 |
| José de Mello Saúde | 40,8 | 45,8 | 52,2 | 53,7 | 192,5 |
| Lusíadas | 41,3 | 44,7 | 45,2 | 41,1 | 172,4 |
| Trofa | 25,9 | 29,6 | 31,3 | 32,4 | 119,3 |
| HP Algarve | 7,9 | 9,6 | 10,4 | 10,4 | 38,3 |
| SOMA | 206,2 | 224,1 | 228,7 | 219,8 | 878,8 |
| Total Regime Convencionado | 346,3 | 375,2 | 387,6 | 377,1 | 1 486,2 |
| % 5 Grupos no Reg. Convencionado | 59,5% | 59,7% | 59% | 58,3% | 58,3% |
Próteses
O negócio privado da saúde em Portugal – pela mesma prótese os grupos privados de saúde cobram à ADSE preços que variam entre 61% e 449,7% – é urgente que a ADSE controle estes preços o que tarda apesar de há muito anunciado (tal obrigação consta do Decreto que regulamenta o Orçamento do Estado de 2018)
| Códigos das próteses CDM | Preço facturado por diferentes prestadores pela mesma prótese (alguns exemplos) | |||
| Preço mínimo (€) | Preço máximo (€) | Diferença euros | Diferença em % | |
| 14 736 160 | 19 345 | 31 141 | 11 796 | 61,0 |
| 15 894 143 | 2 458 | 11 726 | 9 268 | 377,1 |
| 14 239 175 | 23 150 | 29 574 | 6 424 | 27,7 |
| 11 895 292 | 725 | 4 333 | 3 608 | 497,7 |
| 12 485 977 | 792 | 3 723 | 2 931 | 370,1 |
| 13 844 849 | 3 184 | 5 702 | 2 518 | 79,1 |
| 13 557 351 | 455 | 2 501 | 2 046 | 449,7 |
| 13 847 740 | 1 144 | 2 998 | 1 854 | 162,1 |
| 11 061 480 | 509 | 2 327 | 1 818 | 357,2 |
| 16 711 599 | 303 | 2 058 | 1 755 | 579,2 |
| 16 765 796 | 445 | 1 593 | 1 148 | 258,0 |
| 11 954 906 | 227 | 1 299 | 1 072 | 472,2 |
| 11 059 915 | 1 272 | 2 282 | 1 010 | 79,4 |
Medicamentos
O negócio privado da saúde em Portugal – pelo mesmo comprimido os grupos privados de saúde cobram à ADSE preços cuja variação atinge +2950% (cerca de 30 vezes mais) – é urgente que a ADSE controle estes preços o que ainda não fez apesar de há muito tempo anunciado (consta de um Decreto lei de 2018), mas mesmo assim vai-se ver como e quando apesar da pressão interna que tenho feito
| Códigos dos medicamentos CHNM | Designação do medicamento | Preço facturado por diferentes prestadores pelo mesmo medicamento (alguns exemplos) | |||
| Preço mínimo (€) | Preço máximo (€) | Diferença euros | Diferença em % | ||
| 10 002 890 | Paracetamol 250 mg | 0,12 | 3,66 | 3,54 | 2 950,0 |
| 10 003 070 | Prednisolona 20 mg | 0,10 | 4,75 | 4,65 | 4 650,0 |
| 10 005 896 | Omeprazol 40 mg | 0,43 | 8,85 | 8,42 | 1 958,1 |
| 10 016 985 | Glucose 50 mg/ml | 0,92 | 10,60 | 9,68 | 1 052,2 |
| 10 033 408 | Bacitracina 35,2 mg | 0,21 | 3,03 | 2,82 | 1 342,9 |
| 10 047 112 | Tramadol 50 mg | 0,18 | 1,79 | 1,61 | 894,4 |
| 10 067 008 | Duloxetina 30 mg | 0,62 | 6,63 | 6,01 | 969,4 |
| 10 068 455 | Macrogol 40 0mg pó | 0,62 | 12,67 | 12,05 | 1 943,3 |
| 10 069 030 | Rosuvastatina 5 mg | 0,92 | 10,00 | 9,08 | 987,0 |
| 10 080 589 | Timolol 1 mg+ | 0,56 | 18,39 | 17,83 | 3 183,9 |
| 10 089 734 | Levotiroxina sód. 0,112 mg | 0,05 | 0,66 | 0,61 | 1 220,0 |
| 10 108 664 | Carbomero 2,5 mg | 0,14 | 8,26 | 8,12 | 5 800,0 |
Hospitais privados vivem à custa dos profissionais do SNS
Os hospitais privados vivem à custa dos profissionais (médicos, etc.) do SNS a quem pagam à percentagem ou por ato realizado, não tendo de suportar outros tipos de custos (Segurança Social, etc.). Esta forma de promiscuidade público-privado é uma forma importante de financiamento dos grandes grupos privados de saúde pelo SNS porque assim não têm de pagar um corpo clínico próprio e permanente (só têm 12,9% de médicos e 10,3% enfermeiros).
Os profissionais de saúde sujeitam-se a tal exploração porque o SNS (o Estado) paga mal e não lhes oferece uma carreira digna. A promiscuidade não são apenas as PPP mas também a de profissionais. Nenhum proposta sobre a nova lei de bases da saúde em discussão na Assembleia da Republica introduz regras visando a exclusividade dos profissionais no SNS com carreiras e remunerações dignas. Neste campo importante para sobrevivência do SNS tudo continuará na mesma e o SNS a ser destruído
| Natureza Institucional | 2007 | 2011 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 |
| Total – Hospitais | 198 | 226 | 225 | 225 | 225 | 225 |
| Hospital público e PPP | 99 | 123 | 118 | 114 | 111 | 111 |
| Hospital privado | 99 | 103 | 107 | 111 | 114 | 114 |
| Total – Médicos | 21 024 | 20 539 | 21 893 | 22 874 | 24 003 | 25 130 |
| Hospital público e PPP | 17 675 | 18 616 | 19 618 | 20 231 | 20 933 | 21 897 |
| Hospital privado – Médicos | 3 349 | 1 923 | 2 275 | 2 643 | 3 070 | 3 233 |
| Total – Enfermeiros | 32 090 | 37 090 | 36 532 | 37 838 | 39 820 | 41 107 |
| Hospital público e PPP | 29 330 | 33 935 | 33 143 | 34 414 | 36 020 | 36 883 |
| Hospital privado – Enfermeiros | 2 760 | 3 155 | 3 389 | 3 424 | 3 800 | 4 224 |
| A percentagem de hospitais privados e de médicos e enfermeiros nos privados | ||||||
| % Hospitais privados / Total | 50,0 | 45,6 | 47,6 | 49,3 | 50,7 | 50,7 |
| % Médicos nos H. Privados | 15,9 | 9,4 | 10,4 | 11,6 | 12,8 | 12,9 |
| % Enfermeiros H. Privados | 8,6 | 8,5 | 9,3 | 9,0 | 9,5 | 10,3 |
A remuneração base média mensal líquida de um médico no SNS, em 2019, é apenas de 1.617 € (poder de compra inferior ao de 2011 em -13,8%) e a remuneração base média mensal líquida de um enfermeiro, em 2019, no SNS é apenas de 933 € (menos -12,1% que o poder de compra de 2011). Como será possível com estas remunerações reter e pedir a exclusividade a estes profissionais? A continuar assim a destruição do SNS é inevitável.
| Carreiras / Cargos (dados da DGAEP – Ministério das Finanças) | Remuneração Base Mensal Média BRUTA de um Médico no SNS | Remuneração Base Mensal Média LIQUIDA (após pagar IRS, CGA e ADSE) de um Médico no SNS | Remuneração Base Mensal Média BRUTA de um Enfermeiro no SNS | Remuneração Base Mensal Média LIQUIDA (após pagar IRS, CGA e ADSE) de um Enfermeiro no SNS |
| Outubro 2011 | 2 695 € | 1 752 € | 1 331 € | 992 € |
| Outubro 2015 | 2 620 € | 1 307 € | ||
| Outubro 2016 | 2 786 € | 1 328 € | ||
| Outubro 2017 | 2 771 € | 1 327 € | ||
| Outubro 2018 | 2 776 € | 1 328 € | ||
| Janeiro 2019 | 2 723 € | 1 617 € | 1 341 € | 933 € |
| Remuneração de 2019 a preços de 2011 (após a dedução da inflação) | 2 543 € | 1 510 € | 1 252 € | 872 € |
| Redução da remuneração em poder de compra entre 2011 e 2019 dos Médicos e Enfermeiros | -5,6% | -13,8% | -5,9% | -12,1% |
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