Esta é a primeira parte de um estudo com o título “O agravamento das dificuldades do SNS, a falta de medidas no programa do atual Governo, o aumento das despesas das famílias com a Saúde e a explosão do negócio privado de saúde em Portugal à custa do SNS, da ADSE e das famílias”.
É um estudo extenso com 16 páginas, onde, utilizando um conjunto numeroso de dados e gráficos divulgados por entidades oficiais (OCDE, INE; Eurostat, governo, etc.), e analisando o programa do atual governo na área da saúde, procuro explicar as causas das graves dificuldades que atualmente enfrentam o SNS e ADSE no acesso a cuidados de saúde, assim como os riscos futuros que correm o SNS e a ADSE, apontando algumas propostas de solução apenas como contributos para a reflexão e debate público.
E divulgo este estudo, como refiro na introdução, pensando que ele pode ser útil a todos os que estão interessados em defender o SNS e a ADSE pois contém informação e dados importantes, que andavam dispersos, mas que são necessários para quem queira estudar a saúde em Portugal, e para um debate fundamentado sobre a situação do SNS e da ADSE. Espero que assim seja, mas só aqueles que o lerem é o que poderão dizer. E gostaria que o dissessem.
Este estudo, embora extenso, é, no entanto, constituído principalmente por gráficos e quadros com dados oficiais de fácil leitura e interpretação. Ele tem como objetivo dar a conhecer, de uma forma fundamentada, as causas das dificuldades que enfrentam atualmente o SNS e a ADSE, assim como o estrangulamento/destruição a que estão a ser sujeitos pelo governo e os perigos que enfrentam, apresentando-se propostas para reflexão e debate. Analisa-se também a explosão do setor privado da saúde à custa do SNS e da ADSE com o apoio do governo.
Para facilitar a leitura, as conclusões mais importantes estão sublinhadas a bold, por isso analisando os gráficos e os quadros e lendo as partes sublinhadas, o leitor ficará a conhecer a situação da saúde em Portugal, assim como do SNS e da ADSE.
Um aspeto focado é a elevada concentração que já se verifica no setor privado da saúde onde os pequenos e médios prestadores, incluindo consultórios médicos, são já uma relíquia do passado pois estão a ser “engolidos/dizimados” pelos cinco grandes grupos privados de saúde (Luz, JMS, Lusíadas, Trofa, Grupo HPA), alguns deles controlados por estrangeiros (Luz e Lusíadas). Este estudo tem como base uma intervenção que fiz no Congresso dos médicos da FNAM em 19/10/2019.
Estudo – 1.ª Parte
O agravamento das dificuldades do SNS
A situação do setor público da saúde em Portugal tem-se agravado como consequência das dificuldades crescentes que enfrenta o SNS sujeito à ditadura do défice orçamental e à política de proteção dos grandes grupos de saúde privados. Os dois gráficos, com dados da OCDE (“Health at a Glance”), que a seguir se apresentam, revelam uma realidade que é preocupante, a saber: enquanto em Portugal a parcela da riqueza criada (PIB) aplicada na saúde dos portugueses diminuiu entre 2006 e 2017, na União Europeia sucedeu precisamente o contrário; em média aumentou sendo já superior à do nosso país o que não acontecia em 2006.
Gráfico 1 – A despesa com saúde (publico + privada) em percentagem do PIB, em Portugal e nos países da União Europeia em 2006(PT) ou 2007 – “Health at a Glance – 2010”
Como revelam os dados da OCDE, em 2006, a despesa total (pública+ privada) em Portugal (seta vermelha), representava 9,9% do PIB enquanto a média na União Europeia (seta azul) era de 8,3% do PIB, ou seja, menos 1,6 pontos percentuais que a de Portugal. E cada ponto percentual do PIB representa atualmente mais de 2.000 milhões €. Comparemos a situação de 2006 com de 2017, que é possível comparando o gráfico 1 com o gráfico 2, que a seguir se apresenta.
Gráfico 2 – A despesa com saúde (publico + privada) em percentagem do PIB, em Portugal e nos países da União Europeia em 2017 – “Health at a Glance- 2018 ”
Em 2017, a parcela da riqueza criada no nosso país (PIB) destinada à saúde dos portugueses diminuiu para 9% do PIB (em 2006, era 9,9%), enquanto a média da União Europeia aumentou para 9,6% (em 2007, era apenas 8,3% do PIB). Portanto. no período 2006/2017 verificou-se em Portugal um retrocesso investindo-se na saúde da população uma percentagem menor de riqueza criada, enquanto nos países da UE registou-se precisamente o contrário, investiram na saúde dos seus nacionais uma percentagem maior da riqueza criada. E tudo isto quando se sabe que o estado de saúde da população, para além de ser um bem essencial individual, é também fator determinante do aumento da produtividade, do crescimento económico e do desenvolvimento de um país.
E a diminuição da riqueza criada no país aplicada fez-se apesar da despesa com saúde por habitante em Portugal ser já uma das mais baixas do países da OCDE como o gráfico 3 revela.
Gráfico 3 – Despesa de saúde por habitante em 2018 – “Health at a Glance- 2018 ”
Em 2018, segundo a OCDE, a despesa com saúde, era em Portugal apenas de 2861 em dólares PPP por habitante, quando a média nos países das OCDE de 3.994 dólares PPP por habitante, ou seja, mais 39,6%. E tenha presente que a parcela da despesa pública com a saúde era apenas de 2000 USDPP por habitante em Portugal, quando a média nos países da OCDE era 3.000 USDPP por habitante.
A redução da despesa na saúde não foi maior em Portugal porque a despesa com a saúde suportada pelas famílias cresceu muito neste período
O quadro 1, com dados da Conta Satélite da Saúde do INE, mostra que no período 2000/2018 a despesa com saúde suportada pelas famílias em Portugal cresceu muito mais do que a despesa pública com a saúde dos portugueses (SNS+ Serviços Regionais dos Açores e Madeira).
Quadro 1 – Despesa corrente com saúde em Portugal – 2000/2018 – INE
| ANO | Despesa Corrente de Saúde Total – Milhões € | SNS + Serviços Regionais de Saúde de Açores e Madeira – Milhões € | Despesas das famílias com saúde – Milhões € |
| 2000 | 10 758 798 | 6 306 973 | 2 687 849 |
| 2001 | 11 414 934 | 6 626 220 | 2 791 350 |
| 2002 | 12 206 461 | 7 104 734 | 2 755 050 |
| 2003 | 13 010 302 | 7 485 835 | 3 023 257 |
| 2004 | 14 163 666 | 8 113 980 | 3 262 243 |
| 2005 | 14 966 348 | 8 609 589 | 3 488 550 |
| 2006 | 15 188 768 | 8 490 915 | 3 817 506 |
| 2007 | 15 907 572 | 8 715 161 | 4 083 548 |
| 2008 | 16 729 079 | 9 162 818 | 4 319 260 |
| 2009 | 17 332 440 | 9 715 227 | 4 265 447 |
| 2010 | 17 668 162 | 10 507 205 | 4 338 460 |
| 2011 | 16 790 717 | 9 640 572 | 4 415 771 |
| 2012 | 15 742 270 | 8 991 558 | 4 435 519 |
| 2013 | 15 476 704 | 9 070 198 | 4 173 429 |
| 2014 | 15 615 760 | 9 086 268 | 4 345 540 |
| 2015 | 16 132 190 | 9 238 315 | 4 473 104 |
| 2016 | 16 853 780 | 9 593 111 | 4 684 084 |
| 2017Po | 17 456 492 | 9 932 715 | 4 806 359 |
| 2018Pe | 18 345 065 | 10 484 715 | 5 018 116 |
| Var. 2000/2018 | 70,5% | 66,2% | 86,7% |
| 2018 – Preços 2010 | 16 663 650 | 9 523 740 | 4 558 181 |
| Var. 2018 p2010/2010 | -5,7% | -9,4% | 5,% |
Entre 2000 e 2018, a despesa total corrente com a saúde aumentou no nosso país em 70,5% segundo o INE, mas a despesa corrente do SNS e dos Serviços Regionais de Saúde dos Açores e da Madeira, ou seja, a despesa pública subiu apenas 66,2%. Portanto, o Estado diminuiu os recursos que aplica na saúde dos portugueses. Como consequência a despesa com saúde das famílias aumentou 86,7%, ou seja, mais 20,7 pontos percentuais que a subida na despesa pública com saúde em Portugal.
E o aumento verificado na despesa pública com a saúde dos portugueses nem foi suficiente para compensar o aumento de preços. Se consideramos o período 2010/2018, e deduzirmos aos valores de 2018 o efeito do aumento dos preços verificado neste período, ou seja, se calcularmos os valores de 2018 a preços de 2010, concluímos que, a preços de 2010, a despesa corrente total de 2018 foi inferior à de 2010 em -5,7%; mas a despesa do SNS e dos Serviços Regionais de saúde, ou seja a despesa do Estado, de 2018 foi inferior à de 2010 em -9,4%. Como consequência do subfinanciamento crónico do SNS e dos Serviços Regionais as famílias portuguesas foram obrigadas a suportar uma parcela maior da despesa com a saúde, tendo esta aumentado, em termos reais, entre 2010 e 2018, +5,1%.
Esta é a verdade que os números oficiais do INE revelam. A percentagem da despesa das famílias com saúde na despesa total de saúde é já em Portugal mais elevada que a média da UE com revela o gráfico 4.
Gráfico 4 – A despesa das famílias em % da despesa total com saúde nos países – “Health at a Glance- 2018 ”
Segundo a OCDE, em 2016, a percentagem que a despesa das famílias com a saúde em Portugal representava do total da despesa corrente do nosso país com saúde (28%) era superior em 55,6% à média dos países da União Europeia que era apenas 18%. Portanto, as famílias em Portugal, devido ao subfinanciamento do SNS, viram-se obrigadas a suportar uma parcela maior da despesa de saúde.
O subfinanciamento crónico determinado pela obsessão de reduzir o défice a zero, é uma causa da má gestão e da promiscuidade público-privada que está a destruir o SNS
O gráfico 5, com dados disponibilizados pelo Ministério da Saúde aos deputados aquando do debate dos orçamentos do Estado, dá uma ideia clara da dimensão do subfinanciamento crónico do SNS pelo O.E.
Gráfico 5 – Transferência do OE para o SNS (azul) e despesas anual do SNS (vermelho) – Milhões €
No período 2010/2019, a despesa do SNS somou 94.769 milhões €, mas as transferências do Orçamento do Estado para o SNS foram apenas 88.277 milhões €, ou seja, menos 11.492 milhões €. A diferença foi coberta com receitas das taxas moderadoras, com serviços prestados pelo SNS a entidades privadas e com uma enorme divida
No entanto, a verdadeira dimensão do subfinanciamento crónico do SNS ainda não é revelada pelos dados do gráfico anterior, pois uma parte das transferências feitas em cada ano não são para pagar os gastos desse ano, mas sim para amortizar a enorme divida do SNS que transita de ano ara ano (em Set. 2019, só a divida com um atraso de pagamento superior a 90 dias atingia 683 milhões €, ou seja, +35,8% do que em Dez.2018 que era de 503,5 milhões €- Síntese execução orçamental de Set.2019). Só uma conta baseada no princípio contabilístico da “especialização do exercício” é que permite fazer uma verdadeira avaliação do subfinanciamento do SNS verificado em cada ano.
O “Relatório e Contas do Ministério da Saúde e do Serviço Nacional de Saúde de 2018”, recentemente divulgado, inclui as Demonstrações de Resultados do Serviço Nacional de Saúde feitas com base nos principio da “especialização dos exercícios, em que se imputa a cada ano os rendimentos e os gastos que dizem respeito apenas a esse ano, e não os pagamentos que foram realizados.
E segundo as contas desse Relatório, em 2017, os prejuízos efetivos do SNS foram de 345,6 milhões €, e, em 2018, os prejuízos reais subiram para 848,2 milhões € (+145,4%) ou seja, neste ano os gastos efetivos foram superiores aos rendimentos deste ano em 848,2 milhões € (um aumento de 502,6 milhões € de prejuízos num único ano). Não há SNS que resista assim.
É precisamente da Demonstração de Resultados e do Balanço do SNS desses anos (págs. 49, 50, 51 do referido Relatório) que retiramos os dados que constam do quadro 2 que a seguir se apresenta para que o leitor possa ficar com uma informação mais clara da gravidade da situação.
Quadro 2 – Dados da Demonstração de Resultados e dos Balanços do SNS referentes aos anos 2017 e 2018 apurados com base na “especialização dos exercícios” – Contabilidade Patrimonial
| RÚBRICAS | 2017 – Milhões € | 2018 – Milhões € | Variação – Milhões € | Var. % |
| Rendimentos | ||||
| Transferêncoa do OE | 8 866,2 | 8 815,1 | -51,0 | – 0,6 |
| Prestação de serviços | 309,9 | 162,2 | -147,7 | |
| Imostos e taxas (moderadoras) | 1,9 | 280,3 | 278,4 | |
| Soma | 9 178,0 | 9 257,5 | 79,6 | 0,9 |
| Gastos | ||||
| Mercadorias e matérias consumidas | 1 732,0 | 1 815,5 | 83,5 | 4,8 |
| Fornecimentos e serviços externos | 3 806,1 | 4 036,4 | 230,3 | 6,1 |
| Gastos com pessoal | 3 844,4 | 4 064,2 | 219,7 | 5,7 |
| Imparidades e provisões | 0,0 | 37,2 | 37,2 | |
| Outras perdas | 90,8 | 80,5 | -10,3 | |
| Amortizações | 165,7 | 164,5 | -1,2 | |
| Soma | 9 639,1 | 10 198,3 | 559,2 | |
| Divida do SNS | ||||
| Financiamentos obtidos | 14,9 | 221,1 | 206,2 | |
| Dividas a fornecedores | 2 117,6 | 1 931,4 | -186,2 | |
| Fornecedores de investimentos | 45,9 | 53,5 | 7,6 | |
| Adiantamentos de clientes | 10,9 | 48,9 | 38,0 | |
| Outras contas a pagar | 615,3 | 1 108,7 | 493,4 | |
| Soma das dividas | 2 804,6 | 3 363,6 | 559,0 | 19,9 |
Entre 2017 e 2018, as transferências efetivas do Orçamento do Estado para o SNS destinadas a pagar os gastos desses anos, e não as dividas acumuladas do passado, diminuíram, a preços correntes em 51 milhões € (-0,6%), pois passaram de 8.866,2 milhões € para 8.815,1 milhões €. E se se incluir os rendimentos que têm como origem as taxas moderadoras e a prestações de serviços a outras entidades (por ex. seguradoras) o aumento de rendimentos, entre 2017 e 2018, foi apenas de 0,9% pois passaram de 9.178 milhões € para 9.257,5 milhões € os valores totais, como mostra o quadro.
Enquanto isto sucedeu em relação aos rendimentos (receitas na linguagem comum), entre 2017 e 2018 os principais gastos efetivos do SNS de cada um daqueles anos (Mercadorias e Matérias consumidas, Fornecimentos e serviços externos, e gastos com Pessoal) aumentaram em 5,7% quando os rendimentos totais do SNS subiram apenas 0,9%. E aquelas três rubricas de despesa do SNS aumentaram, entre 2017 e 2018, em 533,6 milhões €, mas o SNS tem mais gastos daí que os prejuízos do SNS tenham atingido, em 2018, 848,2 milhões €. Esta realidade grave, e suas consequências, foi ignorada no debate e aprovação da nova Lei de bases da saúde, pois não se encontra nela qualquer medida concreta para por um travão à destruição que o SNS está a ser sujeito por esta via, a não ser grandes declarações de intenções esperando que os governos as oiçam.
A necessidade de introduzir na Lei de Bases da Saúde uma “Norma Travão” que impeça o subfinanciamento crónico do SNS e a sua destruição
Em percentagem da riqueza criada anual no país (PIB) a parcela transferida para o SNS através do Orçamento do Estado tem variado de ano para ano.
Quadro 3 – Transferências do Orçamento do Estado para o SNS em percentagem do PIB nominal
| ANOS | PIB a preços correntees – Milhões € | Transferência do OE para SNS a preços correntes – Milhões € | % que as transferências do OE para SNS representam em relação ao PIB de cada ano |
| 2008 | 178 873 | 7 900 | 4,4 |
| 2009 | 175 448 | 8 200 | 4,7 |
| 2010 | 179 930 | 8 849 | 4,9 |
| 2011 | 176 167 | 8 254 | 4,7 |
| 2012 | 168 398 | 7 762 | 4,6 |
| 2012 (inclui para pagar divida acumulada) | 168 398 | 9 262 | 5,5 |
| 2013 | 170 269 | 7 874 | 4,6 |
| 2014 | 173 079 | 7 738 | 4,5 |
| 2015 | 179 809 | 7 878 | 4,4 |
| 2016 | 185 494 | 8 179 | 4,4 |
| 2017 | 193 049 | 8 628 | 4,5 |
| 2018 (P) | 199 222 | 8 594 | 4,3 |
As transferências do OE para o SNS, em percentagem do PIB nominal, têm variado de ano para ano de acordo com o arbítrio dos sucessivos governos, sendo na esmagadora maioria dos anos inferiores a 5% do PIB. E tenha-se presente que nas percentagens anteriores estão incluídas uma parcela para pagar a enorme divida do SNS que tem passado de ano para ano, como revela o gráfico 6, e é causa também de má gestão, de custos excessivos e de baixa produtividade.
Gráfico 6 – Evolução da divida e pagamentos em atraso (mais de 90 dias) do SNS
Para acabar com o arbítrio dos governos, que têm utilizado o SNS como instrumento para reduzir o défice orçamental a zero, destruindo-o, defendemos a introdução na lei de bases da saúde de uma norma, que designamos por “norma travão ao subfinanciamento crónico do SNS”, que poderia ter a seguinte redação: “as transferências do OE para o SNS para fazer face aos gastos de cada ano não podem ser inferiores a 5% do valor do PIB nominal desse ano”.
Se se tivesse sido introduzido na nova Lei de Bases da Saúde, como na altura defendemos, esta “norma travão” (propusemos esta norma à comissão presidida pela Dra. Maria de Belém e aos diversos partidos mas nem a comissão nem nenhum partido se mostrou interessado em debater e defender esta questão vital para a defesa do SNS) a situação subfinanciamento crónico alterar-se-ia significativamente.
O que ficou na nova lei de bases da saúde não dá garantia nenhuma que o subfinanciamento cronico do SNS não continue pois o que consta do nº 3 da Base 23 da Lei de bases da saúde é apenas o seguinte:
O financiamento deve permitir que o SNS seja dotado dos recursos necessários ao cumprimento das suas funções e objetivos”.
Não há um financiamento mínimo assegurado, tudo fica dependente da boa vontade e do arbítrio dos governos, e a experiência já mostrou de uma forma cabal que são más conselheiras. A vontade de Mário Centeno de reduzir a zero o défice orçamental e assim brilhar em Bruxelas para assegurar uma carreira internacional vai continuar a imperar embora à custa da destruição dos serviços públicos, de que o SNS é uma parte essencial.
Se essa “norma travão” de 5% do PIB já existisse, em 2017, o SNS teria recebido do Orçamento do Estado mais 931,2 milhões € e, em 2018, mais 1.379,7 milhões €. Desta forma acabar-se-ia com o subfinanciamento crónico a que o SNS tem sido sujeito ao longo dos sucessivos governos para reduzir o défice orçamental. Neste aspeto fundamental para a defesa do SNS a nova Lei de bases da saúde de 2019 (Lei 95/2019) nada acrescentou de novo, pois não introduziu nada de concreto.
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